טופס הסכמה לטיפול

שם האב:__________________ ת.ז. ______________

שם האם:__________________ ת.ז._______________

אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט בעל פה מן האורתודונט/ רופא השיניים

חתימת המתרפא/ה:________________________

שם ההורה/אפוטרופוס (קירבה):____________________

חתימה:_________________________

טופס זה נוסח במשותף על ידי האגודה האורתודונטית בישראל ועל ידי עורכי הדין של המרכז לניהול סיכונים ברפואת שיניים והוא אינו בא להסיר את אחריותו של הרופא במקרים של רשלנות רפואית).

אני נותן/ת בזה את הסכמתי לבצוע הטיפול.
במקרה של טיפול המחולק לשני שלבים התשלום הוא עבור השלב הראשון בלבד, ובמידה ויהיה צורך בטיפול בשלב השני, המחיר יושלם לפי המחיר לשלב השני שיהיה בעתיד.

מחיר הטיפול כפי שהוסכם כולל:
1.אבחנה ותוכנית טיפול.
2.התקנת מכשירים כולל הפלטות לשמירת תוצאות הטיפול (רטנציה).
3.עבודות מעבדה.
4.כל הטיפול הדרוש לביצוע תוכנית הטיפול.
מחיר הטיפול אינו כולל:
1.תצלומים/מטבעים שייעשו במכון פרטי הנדרשים לפני הטיפול, בהמשכו ובסיומו.
2.עקירות ,סתימות ניקוי אבן וניתוחים או כל טיפול שאינו קשור ליישור השיניים
3.עלות הכנת מכשיר חדש במקרה של אובדן/שבר  מכשיר אורתודונטי